1.- MEDIDAS DIETÉTICAS
Numerosos estudios han demostrado que los cambios dietéticos pueden disminuir el riesgo de padecer EC. En el estudio STARS (Saint Thomas Atherosclerosis Regresion Study), una dieta baja en grasa saturada (el 8% del total de calorías aportadas) y colesterol, y rica en frutas conteniendo pectinas, disminuyó la concentración de cLDL y produjo mejorías angiográficas y clínicas en varones británicos de edad media con angina.
Ornish et al presentaron un estudio en un pequeño número de sujetos que recibieron una dieta con un aporte extremadamente bajo de grasa. Después de un año de esta dieta, los sujetos habían perdido peso y mejorado notablemente el perfil lipídico y la coronariografía. Este tipo de dieta no ha sido ampliamente aceptado por la comunidad de cardiólogos debido al escaso número de pacientes incluidos en el estudio, a algunas dudas respecto al proceso de aleatorización y a la dificultad de que los pacientes se adhieran a una dieta tan estricta (< 10% del total de calorías aportadas por las grasas). El estudio de Heidelberg, por ejemplo, utilizó una dieta que contenía el 20% de calorías a partir de grasa y, a pesar de ello, tuvo grandes dificultades en el mantenimiento de la adhesión a la misma al cabo de un año, en los varones incluidos en el estudio.
Varios estudios han demostrado los beneficios del aumento de la ingesta de ácidos grasos omega 3 en la dieta, específicamente en la reducción de la muerte súbita. El primero de estos estudios fue el DART, en el que se demostró una reducción del 29% en la mortalidad de los varones después de un infarto de miocardio (IM) que, tras aleatorización, recibieron una dieta que contenía dos comidas con pescado a la semana.
En el estudio de Lyon se aleatorizaron 605 varones y mujeres con IM previo a una dieta "mediterránea" o a su dieta usual (que era excesivamente rica en grasa saturada y colesterol). La dieta de intervención fue suplementada con una margarina rica en aceites vegetales que contenía ácidos gra sos omega 3. En consecuencia, en este grupo aumentaron las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos omega 3. Además, el grupo de intervención consumió más fibra, grasas monoinsaturadas, ácidos grasos omega 3, frutas y verduras que el grupo que mantuvo su dieta habitual; igualmente este grupo de intervención consumió menos colesterol y grasas saturadas. Tanto al inicio como a los 47 meses del estudio, ocurrieron menos acontecimientos cardiovasculares en el grupo de intervención.
REDUCCIÓN DE PESO
La reducción del peso mediante la restricción calórica es una medida apropiada para la mayoría de los hipertensos, dado que es bien conocido que la obesidad se asocia a factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial, intolerancia a los hidratos de carbono, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, ateroesclerosis e hiperuricemia (4). El IMC es el parámetro que se usa con mayor frecuencia para determinar el grado de sobrepeso, aunque los índices de obesidad central o abdominal (perímetro de cintura o índice cintura/cadera) presentan una mejor correlación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La reducción de peso previene el desarrollo de HTA, reduce la PA en hipertensos con sobrepeso en aproximadamente 1 mmHg de PAS y PAD por cada kg de peso perdido, disminuye las necesidades de medicación antihipertensiva en los hipertensos bajo tratamiento farmacológico y tiene un efecto favorable sobre los factores de riesgo cardiovascular asociados, como la insulinorresistencia, la diabetes, la hiperlipidemia o la hipertrofia ventricular izquierda.
Las recomendaciones generales son:
Reducción de la ingesta de calorías
Una dieta de 1.200 cal puede ser suficiente en la mayoría de los obesos hipertensos dependiendo de su actividad diaria.
Detas más estrictas deben ser valoradas individualmente. Las dietas estrictas deben ser suplementadas con proteínas, minerales y vitaminas.
Se debe contemplar siempre un bajo aporte en grasas.
No existen evidencias claras sobre el efecto de fármacos coadyuvantes a la restricción calórica empleados en la reducción del peso. Los fármacos inhibidores de la lipasa pancreática (orlistat) tienen un efecto beneficioso sobre la mayoría de los factores de riesgo, aunque su tolerabilidad depende en gran medida del cumplimiento de la dieta. Los fármacos de acción central (sibutramina) podrían tener un efecto presor, que contrarrestaría el beneficio obtenido con la reducción de peso. Finalmente, los antagonistas de los receptores endocanabinoides (rimonaban) se hallan todavía en fase de desarrollo y su efecto sobre la PA es poco conocido.
EL PAPEL DE LOS MACRONUTRIENTES
Las fuentes principales de calorías son los hidratos de carbono, las proteínas, las grasas y el alcohol. Con respecto a las proteínas, tradicionalmente no han estado consideradas como elementos importantes en la prevención del riesgo cardiovascular, aunque algunos estudios epidemiológicos recientes han demostrado que su ingesta se asocia a niveles tensionales bajos y a una atenuación de la aparición de hipertensión con el paso del tiempo. Por otra parte, ciertos datos sugieren que dicho efecto va ligado a las proteínas de origen vegetal, más que a las de origen animal. Pequeños estudios controlados han demostrado que la proteína de soja favorece dicho efecto y grandes estudios de cohorte han confirmado que la ingesta proteica se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular. El mecanismo de dicho efecto es desconocido, pero al menos es una razón suficiente para aconsejar la ingesta de productos de origen vegetal, como las legumbres o los cereales enteros, al igual que sucede en la dieta mediterránea. Con respecto a la grasa dietética, en estudios observacionales de tipo transversal se ha demostrado que la reducción del aporte de grasa saturada se asocia a niveles tensionales inferiores, mientras que los poliinsaturados inducen un efecto opuesto. Sacks analizó 11 trabajos de los más destacados y confirmó dicho fenómeno, aunque como sucede con toda investigación nutricional, los hallazgos no siempre son constantes. En el grupo de individuos sometidos a intervención del estudio MRFIT se constató una relación positiva e independiente entre la presión arterial y la ingesta de colesterol y grasa saturada, con una relación inversa del cociente entre poliinsaturados y saturados. Estos resultados son congruentes con lo previamente descrito en estudios ecológicos, en poblaciones vegetarianas, en las que las menores cifras tensionales se asocian a un mayor consumo de potasio, magnesio, fibra y poliinsaturados, junto a un menor consumo de grasa total, saturada y colesterol. La relación entre el descenso de la presión arterial y la ingesta de poliinsaturados se ha confirmado en varios estudios de intervención, tanto en normotensos como en hipertensos, si bien los datos más concluyentes se han obtenido con suplementos de aceites de pescado, ricos en poliinsaturados de la serie omega-3. En un metaanálisis se concluyó que la administración de cantidades tan elevadas como 3 g/día (6-10 cápsulas comerciales o 100 g de pescado rico en grasa) reducen claramente la presión en hipertensos, con la limitación de su intolerancia digestiva a dosis elevadas.
Por ello, dado que cantidades menores han sido poco eficaces, esta medida le resta utilidad a su empleo práctico, lo que no le quita valor a la necesidad de que este tipo de grasa deba siempre estar presente en cualquier alimentación saludable. Con respecto al consumo de grasa monoinsaturada, es evidente que un patrón dietético de tipo mediterráneo previene el riesgo cardiovascular por razones muy diferentes. En el paciente hipertenso y dislipémico, lo más claro es su efecto sobre el perfil lipídico, aunque algunos datos apuntan a su posible efecto hipotensor. Hay dos aspectos que deben considerarse en la relación entre presión arterial y grasa monoinsaturada: por un lado su efecto específico sobre las cifras tensionales, y por otro el grado en el que una dieta de este tipo pueda proteger al hipertenso de las consecuencias derivadas de este factor de riesgo. El efecto hipotensor de esta grasa se apoya en estudios epidemiológicos y en varios estudios de intervención. Éstos, aunque limitados en número, sugieren un efecto favorable cuando sustituyen a los saturados, tanto en individuos sanos como en hipertensos o en diabéticos. En uno de ellos, aunque con un tamaño pequeño de muestra, se observó que sólo cuando el aceite de oliva se utilizó como fuente de monoinsaturados, en lugar del aceite de girasol, produjo el efecto beneficioso, lo que sugiere que los micronutrientes específicos presentes en este alimento podrían ser los responsables. También merece mención especial un estudio realizado en pacientes tratados con fármacos, que recibieron aceite de oliva virgen o aceite de girasol rico en ácido linoleico, dentro de una dieta calóricamente equilibrada. A los 6 meses, los que tomaban aceite de oliva habían reducido de modo significativo su necesidad de recibir fármacos antihipertensivos. Con estos datos, serán necesarios más estudios para establecer definitivamente este interesante hecho. Pero, junto a ello, hay otro aspecto importante en la relación entre presión arterial y die ta mediterránea. En un estudio en el que se incluyeron seis poblaciones pertenecientes a los siete países, se observó una gran diferencia en mortalidad por enfermedad coronaria, a un mismo nivel de presión arterial. La menor tasa se registró en las poblaciones de Japón y de los países mediterráneos, comparados con los de Estados Unidos y norte de Europa. Ello hace pensar que factores relacionados con el estilo de vida, y sobre todo con hábitos nutricionales, podrían justificar dicha diferencia. Por tanto, recomendar este modelo de dieta al paciente hipertenso dislipémico supone la posibilidad de obtener beneficios adicionales. Estas evidencias no nos deberían sorprender con la nueva información, relativa a los efectos beneficiosos de la dieta mediterránea, y de sus principales componentes, en la protección del endotelio. Otro hecho importante, que también interesa tener en cuenta al elegir el tipo de grasa para los pacientes con hipertensión dislipémica, es su influencia sobre el perfil lipídico.
En la actualidad, se sabe que cuando la grasa saturada sustituye isocalóricamente a los hidratos de carbono se eleva el colesterol transportado tanto en las LDL como en las HDL. No obstante, debido a que el objetivo fundamental de la intervención preventiva es reducir las primeras, ese doble efecto es poco deseable, ya que se acompaña de un incremento de las lipoproteínas aterogénicas. Los ácidos grasos poliinsaturados, de la serie omega-6 y omega-3, así como los monoinsaturados, tienen una acción distinta. El ácido linoleico es el principal representante de los primeros y abunda sobre todo en aceites de semillas, como los de maíz y girasol. Su ingesta, en sustitución de la grasa saturada, reduce el cLDL, por lo que fueron considerados durante años la grasa ideal para sustituir a aquélla. Sin embargo, estudios posteriores mostraron que dicho beneficio se acompaña de una reducción del cHDL y de un incremento de la oxidabilidad de las LDL, efectos ambos que pueden aumentar el riesgo aterogénico. Por el contrario, en el caso de los poliinsaturados omega-3, y dado que su aporte calórico es bajo, no modifican sustancialmente los niveles de LDL y HDL, aunque sí tienen un efecto selectivo disminuyendo la síntesis hepática de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), con descenso de los triglicéridos plasmáticos. Aunque esta acción sólo se consigue con un aporte elevado, similar al que se precisa para disminuir las cifras tensionales, no deben olvidarse como opción favorable para el paciente en el que se conjugan la hipertensión y la hipertrigliceridemia.
Pero, además, como comentamos antes en el caso de los monoinsaturados, tanto los poliinsaturados omega-3 de origen vegetal (ácido linolénico) como los de origen marino (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico) tienen otros efectos biológicos adicionales, eficaces para la prevención cardiovascular. La limitación para sustituir la grasa saturada por poliinsaturada ha hecho que crezca el interés por los ácidos monoinsaturados, sobre todo desde que se ha demostrado que reducen el cLDL, sin descender o incluso incrementando el cHDL. Otro hecho importante de esta grasa es que reduce la oxidabilidad de las LDL, por lo que una alimentación basada en el modelo de la dieta mediterránea es una de las mejores alternativas para sustituir el exceso de saturados de la dieta.
Como hemos indicado, los pacientes con hipertensión dislipémica tienen a menudo incremento de triglicéridos e incluso presentan un síndrome metabólico desarrollado. Dentro de las opciones para sustituir el exceso de grasa saturada de la dieta, existe la posibilidad de utilizar un nutriente no graso, como son los hidratos de carbono. Tradicionalmente se tiene la idea de que éstos pueden favorecer el incremento de triglicéridos plasmáticos, lo que podría desestimar su recomendación en los pacientes que nos ocupan. Pero dicho efecto está condicionado por el tipo de hidratos de carbono, así como por múltiples factores genéticos y ambientales, lo que permite hablar de la existencia de personas sensibles a estos nutrientes. Tal efecto es mayor cuando se emplean azúcares simples y existen otros factores asociados, como hipertrigliceridemia previa, la presencia del alelo E2 de la apoproteína E, dietas bajas en fibra, presencia de sobrepeso, obesidad o resistencia a la insulina. Por ello, parece razonable que los pacientes con hipertrigliceridemia, descenso de HDL, obesidad o con resistencia a la insulina deban ser prudentes y evitar el exceso de estos nutrientes, en especial azúcares simples o con índice glucémico elevado. Para ellos la mejor opción sería un mayor aporte calórico, con alimentos ricos en grasa monoinsaturada, o asegurarse de que eligen hidratos de carbono de índice glucémico bajo, aunque es fundamental que con unos u otros no sobrepasen el aporte energético recomendable. Un paradigma importante, que se está desarrollando en los últimos años, es el de los efectos biológicos de las grasas, más allá de los factores de riesgo tradicionales. Este hecho es evidente, como ya hemos sugerido al hablar de la presión arterial. Pero, al igual que sucede con otros hábitos de vida saludables, una alimentación sana, como es la dieta mediterránea, tiene propiedades antiinflamatorias, puede modular la hemostasia disminuyendo la actividad procoagulante y aumentando la fibrinólisis, mejorar la vasorreactividad y proteger el endotelio. Ciertos ensayos clínicos sugieren incluso que su acción preventiva cardiovascular, a través de estos mecanismos, supera incluso al beneficio ligado al colesterol. Al hablar de las grasas en la prevención cardiovascular no hay que olvidar la importancia que tiene la necesidad de eliminar la ingesta de ácidos grasos trans, debido a que su consumo induce el peor perfil lipídico posible, con aumento del cLDL y disminución del HDL.
Es por tanto necesario suprimir el aporte de los alimentos que los contienen en mayores concentraciones, como los precocinados, los chips y los alimentos preparados con grasas comerciales de origen vegetal.
LOS MICRONUTRIENTES
Una alimentación saludable, que cumpla las condiciones generales indicadas en la tabla anterior y además sea variada y equilibrada, aporta suficientes nutrientes para garantizar las necesidades biológicas del organismo. Sin embargo, aparte de proporcionar los componentes precisos para atender los requerimientos fisiológicos, ciertos alimentos contienen micronutrientes que, cuando se consumen en abundancia, tienen efectos que van más allá de atender tales necesidades. Dichos efectos pueden ser perjudiciales, como sucede con el abuso de la sal, pero otras veces pueden ser saludables, entrando en el concepto de nutrientes o alimentos funcionales. Dado que algunos de ellos tienen repercusión sobre el sistema cardiovascular y sobre algunas de las manifestaciones de la hipertensión dislipémica, referiremos los más importantes.
a.- Dieta pobre en sodio
El elevado consumo de sal y la mala adaptación evolutiva de la especie humana a dicho consumo es una de las principales causas de la elevada prevalencia de hipertensión. Aunque existe una importante interacción con otros factores genéticos y ambientales, es evidente una correlación directa entre el consumo de sal y la prevalencia de HTA, en particular en individuos sensibles a la sal (5); y el consumo excesivo de sal es capaz de provocar HTA en primates sometidos a condiciones experimentales controladas. Existen razones para ello basadas en estudios observacionales que apoyan tal asociación. Se sabe que las cifras tensionales son más elevadas en las poblaciones con consumo elevado y que el aumento tensional que acompaña a la edad es menor cuando la ingesta de sodio es más baja. Estos hechos a veces han quedado diluidos, sobre todo en estudios intrapoblacionales, lo que puede justificarse por la variabilidad interindividual de la respuesta a la dieta, que en ocasiones tiene una base genética, dependiente de polimorfismos en distintos genes relacionados con la regulación en el manejo de sodio. En uno de los principales estudios que ha abordado el tema de la sal y la presión arterial, el INTERSALT, no se demostró una relación clara en un total de 10.000 normotensos, aunque existía una relación lineal entre niveles de presión y eliminación urinaria de sodio. Ello sugiere que la conexión puede existir, aunque probablemente sea escasa, lo que limita la aplicación estricta de la restricción salina en la práctica clínica. El concepto de sensibilidad a la sal es uno de los caballos de batalla más interesantes que limita la aplicación práctica de las recomendaciones sobre la restricción en el consumo de sal de los hipertensos. Dicho concepto se aplica a la existencia de individuos que presentan un incremento de sus niveles tensionales de más del 10 %, al pasar de una dieta baja (9 mmol/24 h) a otra rica en sal (249 mmol/24 h), tanto en hipertensos como en normotensos. Este fenómeno afecta a un 20-40 % de los individuos y resulta de la interacción de distintos factores, entre los que tiene especial relevancia el sustrato genético —se ha descrito con mayor frecuencia en los portadores del genotipo II de la enzima de conversión de la angiotensina—, aumenta con la edad y es más habitual en obesos. Pero además la sensibilidad a la sal tiene una importancia relevante, porque estas personas sufren una hipertensión más grave, con mayor gravedad de la afectación miocárdica y renal. La gran limitación de este interesante concepto en la práctica diaria es no disponer de un método simple de identificación, además de que la importante e indiscriminada no carece de efectos secundarios, como es facilitar la hipotensión ortostática, aumentar los niveles de renina plasmática y favorecer el incremento del cLDL plasmático, hecho no observado con restricciones moderadas. El consumo excesivo de sal se asocia igualmente con una mayor mortalidad cardiovascular. La restricción en el consumo de sal previene la aparición de HTA en sujetos obesos normotensos, y reduce las cifras de PA en pacientes hipertensos. Dicha reducción tensional es más intensa en los pacientes de edad más avanzada, en hipertensos graves y en los de raza afroamericana, poblaciones todas ellas con una elevada prevalencia de sensibilidad a la sal. El efecto antihipertensivo de la restricción de sal en la dieta se añade al de otras modificaciones dietéticas (6) o a la restricción calórica. Además potencia el mecanismo de acción de la mayoría de los fármacos antihipertensivos (IECA, ARAII betabloqueantes) y previene la hipopotasemia inducida por diuréticos.
Las recomendaciones generales las podemos resumir en:
Restricción de ClNa por debajo de 6 g/día.
Evitar alimentos ricos en Na: precocinados, enlatados y procesados.
Fomentar la utilización de alimentos naturales: verduras y frutas. Estos alimentos además llevan cantidades mayores de potasio.
Evitar añadir sal en la mesa. ¡ Los alimentos ya llevan .suficiente sal!
El control de la ingesta diaria de Na puede realizarse por medio de la excreción urinaria de 24 o mejor 48 horas (tabla 1.).
TABLA 1. Relación entre la natriuresis de 24 horas y la ingesta de Na Natriuresis Ingesta de Na > 200 mmol/día >11 g 150 mmol/día 9 g < 100 mmol/día <6 g
b.- Suplementos de potasio
Aunque se ha comprobado que los suplementos de K reducen las cifras de presión arterial, habitualmente no son necesarios y basta con incorporar a la dieta alimentos naturales ricos en este elemento que a su vez suelen tener menor contenido de Na.
c.- Calcio
El calcio es otro nutriente de naturaleza mineral que se ha relacionado con las cifras tensionales, aunque en sentido inverso a lo que sucede con el sodio. Rn un estudio realizado en Colombia en el 2004 en una acción conjunta, se demostró que la administración de dosis bajas de calcio elemental y ácido linoleico conjugado redujo significativamente la incidencia de hipertensión arterial inducida por el embarazo en mujeres embarazadas de alto riesgo.(7) En otra revisión realizada por McCarron se observó que en el 60 % de los estudios de intervención realizados con un diseño aleatorizado, el suplemento nutricional con dicho catión disminuyó los niveles tensionales, aunque no faltan datos discrepantes. Basados en esa información se realizó un ensayo clínico en el que se investigó el efecto de una dieta rica en frutas y vegetales, en la que se potenció la ingesta de productos ricos en calcio, empleando lácteos (Estudio DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension). Sus interesantes resultados mostraron un descenso de la presión sistólica de 11 mm Hg y de la diastólica de 5 mm Hg en hipertensos, siendo de 5 y 3 mm Hg, respectivamente, en normotensos. Este estudio, que puso sobre la mesa el beneficio de este mineral dentro de un modelo de dieta saludable, también incluyó el potasio y el magnesio entre los nutrientes cuyo consumo se incrementó con la intervención. Dado que éstos pueden mejorar la función vascular, no quedó del todo esclarecido a qué se debió dicho beneficio. Otra limitación es que no se realizó en una situación normal, por lo que recientemente se ha investigado su eficacia comparativa en una población que recibió dos dietas en diseño cruzado, una era la dieta del estudio DASH, moderada en sodio, y rica en potasio y calcio (rica en frutas, verduras y lácteos), y la otra era baja en sodio y rica en potasio (rica en frutas y verduras). Sus datos demostraron que el segundo modelo fue más eficaz que el propugnado por el estudio DASH. Pero además, este trabajo, dado su simple diseño, mostró que una educación orientada a autoseleccionar alimentos bajos en sal y ricos en potasio puede constituir una aproximación muy fácil para estos enfermos, planteando la cuestión de que el enriquecimiento con productos ricos en calcio no es la clave del beneficio derivado de la dieta DASH, sino que podría derivar del elevado consumo en el resto de los alimentos. Entonces, como aún no se ha comprobado en su totalidad la eficacia de los suplementos de Ca en la reducción de la presión arterial, sumado a que su uso en cantidades de 1-2 g /día puede favorecer episodios de litiasis no se deben recomendar universalmente.
d.- Magnesio
No se conoce con certeza su eficacia en la reducción de las cifras tensionales.
Aumento de fibra dietética y antioxidantes
Existen otros micronutrientes que influyen inversamente en el riesgo cardiovascular, por lo que deben incluirse en la dieta del paciente con hipertensión. Entre ellos hay que señalar los que son ricos en fibra y en antioxidantes, tanto en vitamina E como en otros compuestos fenólicos. En los últimos años se ha producido un espectacular avance en el conocimiento de estos últimos, demostrándose que inducen múltiples efectos otencialmente protectores del riesgo cardiovascular, como hipolipemiantes, antioxidantes, antiinflamatorios, vasodilatadores o antiproliferativos. En el paciente con hipertensión no existen estudios específicos sobre su consumo, pero los datos mencionados justifican que sean consumidos por estos enfermos, por lo que la dieta debe ser abundante en frutas y verduras frescas, cereales, legumbres y frutos secos, todos ellos con un alto contenido en fibra y antioxidantes. Para llevarlo a cabo en la práctica, debemos recordar que la adhesión a una dieta mediterránea es la opción más fácil y aceptable.
Independientemente de un posible efecto reductor de la presión arterial no bien demostradode la fibra dietética (8), supone un efecto saludable para la dieta en general.
Restricción de alcohol
Tiene un efecto crónico sobre la presión arterial modesto. Existe una relación epidemiológica directa entre el consumo de alcohol,(9) las cifras de presión y la prevalencia de hipertensión. Dicha relación no es completamente lineal, de forma que la incidencia de HTA se incrementa con dosis de etanol a partir de 210 g/semana (30 g/día) en los hombres y a partir de 140 g/semana (20 g/día) en las mujeres o en los sujetos de raza negra. Además el consumo compulsivo (borracheras) se asocia de forma especial con la mortalidad por ictus y aumento del número de calorías, incididiendo sobre otros factores de riesgo cardiovascular.
La moderación del consumo de alcohol o su cese reduce las cifras de PA en hipertensos bebedores. La media de reducción es de 3/2 mmHg, aunque en sujetos con un consumo muy elevado dicha reducción puede ser mucho más intensa. Por el contrario, es conocido que el consumo de alcohol en cantidades moderadas reduce el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad cardiovascular. La recomendación general para los pacientes hipertensos debe ser la siguiente:
1) A los hipertensos abstemios debe recomendarse que se mantengan abstemios. Aunque el consumo moderado de alcohol pueda tener un efecto protector sobre la enfermedad cardiovascular, el inicio en su consumo puede motivar la dependencia en un porcentaje no desdeñable de individuos, además de asociarse a un incremento de la mortalidad por otras causas, especialmente por accidentes de tráfico.
2) A los hipertensos bebedores se les debe aconsejar la reducción del consumo a cifras inferiores a 210 g/semanales (30 g/diarios) en los varones y a 140 g/semanales (20 g/diarios) en las mujeres y sujetos de raza negra. Los hipertensos con dependencia de alcohol o con otras enfermedades asociadas a dicho consumo deben recibir consejo para abandonar dicho hábito.
2.- EJERCICIOTiene un efecto reductor de la presión arterial por diversos mecanismos:
Vasodilatación a nivel de la musculatura.
Reducción o escasa modificación de la presión diastólica.
Mejora de la resistencia a la insulina y por lo tanto del hiperinsulinismo secundario.
Mejora del metabolismo lipídico.
Por ello debe ser recomendado a todos los hipertensos reuniendo las siguientes características:
Debe ser de carácter isotónico, con movilización de todos los grupos musculares: pasear, nadar, etc.
Individualizarlo para cada individuo.
Debe de realizarse periódicamente, 20-30 minutos 2-3 veces por semana.
Evitar ejercicios isométricos, ya que producen elevaciones de la presión arterial y por tanto elevan el consumo miocárdico de oxígeno.
En los pacientes con hipertensión, la práctica de ejercicio mejorará el perfil lipídico, con un efecto beneficioso sobre el colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad (HDL). En un estudio que cuantificó el impacto de la actividad física, se demostró que por cada kilómetro de carrera semanal aumenta el colesterol HDL (cHDL) en 0,2 mg/dl y desciende el colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en 0,1 mg/dl.2 También la presión arterial es susceptible de disminuir con el aumento del ejercicio aeróbico, calculándose que un ejercicio similar reduciría 3,5 mm Hg la presión sistólica y 2,0 mm Hg la diastólica.
3.- REDUCCIÓN DEL ESTRÉS
Esta medida, casi siempre difícil de llevar a la práctica, es útil ya que se conoce como la actividad y el estrés se correlacionan estrechamente con los niveles de presión arterial y los picos hipertensivos, cuyo significado aún no está totalmente establecido.
Pueden asociarse diferentes técnicas de relajación, aunque .su efecto hipotensor no se ha demostrado vaya mas allá de la duración del procedimiento.Sin embargo, un estudio de gran tamaño de hombres y mujeres griegos sugiere que tomar una siesta diaria al mediodía podría reducir el riesgo de morir de una enfermedad cardiaca en más del 30 por ciento.(10) "En este estudio, había numerosos factores de riesgo cardiovascular bien establecidos y modificables, como la presión arterial y los niveles de colesterol LDL (el "malo"), que no se midieron y los cuales, por tanto, no se podían ajustar", afirmó el Dr. Gregg C. Fonarow, profesor de cardiología de la Universidad de California, en Los Ángeles.
Estos factores podrían ser el motivo de índices de mortalidad por enfermedad cardiaca mejores, agregó.
"Antes de poder recomendar las siestas como un medio para disminuir el riesgo cardiovascular, estos hallazgos tendrían que confirmarse en un ensayo aleatorio controlado a gran escala", señaló Fonarow. "Los individuos que deseen disminuir su riesgo cardiovascular deberían seguir con lo que se ha comprobado que es efectivo, no fumar, hacer ejercicio de forma regular y mantener la presión arterial, el peso y los niveles de colesterol saludables".
4.- FÁRMACOSDeben evitarse la utilización crónica de determinadas sustancias que pueden tener un efecto presor. Podemos mencionar las siguientes:
Antiinflamatorios en tratamiento crónico.
Anticonceptivos orales.
Simapticomiméticos.
Esteroides.
RECOMENDACIONES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1. Aporte calórico: adaptarlo a mantener el peso adecuado, reduciendo siempre la grasa saturada y los alimentos ricos en hidratos de carbono simples, que potencialmente pueden incrementar más los triglicéridos y disminuir el cHDL.
2. Ser cauteloso con las bebidas alcohólicas, pues aunque su ingesta moderada es beneficiosa, los pacientes sensibles podrían sufrir una elevación de los triglicéridos.
3. Los ácidos grasos monoinsaturados deben suponer el principal aporte graso, pero no pueden faltar los alimentos ricos en poliinsaturados omega-3, como las nueces y los pescados. Estos nutrientes tienen efectos variados sobre el sistema cardiovascular, al reducir el riesgo de mortalidad, son antiarrítmicos, antitrombóticos, antiinflamatorios
y mejoran la capacidad de vasodilatación de las arterias. Tales efectos podrían alcanzarse con dosis pequeñas, accesibles con el aporte dietético. Además, hay varias razones que justifican específicamente su presencia en la dieta de estos pacientes. Como hemos comentado antes, y aunque se necesitan dosis elevadas, ocasionalmente y para casos de hipertrigliceridemias que no se controlen con otras medidas, se recomendarán suplementos orales.
4. Micronutrientes: limitar el consumo excesivo de sal, potenciando los productos frescos de origen vegetal, los frutos secos y las legumbres, ricos en potasio, magnesio, fibra y antioxidantes. Aunque la ingesta de lácteos no esté definitivamente establecida, es razonable incluir la leche desnatada como producto globalmente saludable.
5. El modelo nutricional deseable. Hemos aportado argumentos suficientes para recomendar la dieta mediterránea como concepto global. No obstante, atendiendo a las peculiaridades del paciente hipertenso y dislipémico, hemos introducido algunas matizaciones específicas (fig. 1). Entre ellas se encuentra la prudencia en la ingesta de vino, hasta determinar si la persona es sensible a este producto. Asimismo, se han incluido para su consumo diario los pescados y los lácteos desnatados, estos últimos para incrementar el aporte de calcio. Todo ello implica eliminar los embutidos, los alimentos procesados y precocinados, los bajos en micronutrientes, y los ricos en grasas hidrogenadas y en sal.
Figura 1. Mecanismos de acción de la Angiotensina II en los factores que intervienen en la presión arterial
Figura 2. Sistema renina-angiotensina sistémico y tisular. (A: angiotensinógeno, AII: Angiotensina II, ECA: Enzima conversora de la angiotensina). 
