No existe un criterio común para la clasificación de los agentes diuréticos y se utiliza desde la estructura química (Ej. tiacidas), el mecanismo de acción (Ej. diuréticos osmóticos), hasta el sitio de acción (Ej. diuréticos de asa).
Diuréticos de asa
Este grupo de diuréticos también son llamados diuréticos de techo alto o más recientemente inhibidores del transporte acoplado Na+-K+-2Cl- en la porción gruesa de la rama ascendente del asa, de Henle. Son considerados como los diuréticos más potentes y dicha potencia se explica porque en la porción gruesa de la rama ascendente del asa se reabsorbe alrededor de 25 % de los solutos filtrados y en las porciones más distales ya no existe la capacidad de rescatar el exceso de solutos que no se reabsorbieron en esta porción de la nefrona.
En el pasado se consideró que la furosemida actuaba bloqueando una bomba electrogénica selectiva para el cloro y que el flujo de sodio era por arrastre electroquímico acoplado al bombeo de cloro; sin embargo, estudios posteriores lograron demostrar la acción del furosemide sobre el sistema de transportadores acoplados de Na+-K+-2Cl- en donde el cloro es arrastrado por gradiente electroquímico y el sodio es bombeado activamente.
Tradicionalmente se han utilizado más en el tratamiento de insuficiencia cardiaca y edema que en el tratamiento de HAS, debido a que su acción es más rápida y enérgica pero de corta duración; sin embargo en fechas recientes se ha demostrado que también pueden ser útiles en el tratamiento de HAS a dosis bajas y por tiempos prolongados, ya que también tienen un efecto natriurético tardío independiente de su efecto agudo depletor de volumen.
Actualmente se cuenta con la torasemida, un diurético de asa de acción más prolongada, que tiene efecto antihipertensor a dosis subdiuréticas.
Los diuréticos de asa incrementan en forma significativa la pérdida de potasio, calcio y magnesio y algunos de ellos (furosemide) tienen cierto efecto inhibidor de anhidrasa carbónica en el túbulo contorneado proximal y otros (bumetanida y piretanida) carecen de este efecto.
Los diuréticos de asa aumentan la capacitancia venosa y por consiguiente reducen el retorno venoso y disminuyen la presión de llenado del ventrículo izquierdo; además producen hiperreninemia secundaria por disminución del flujo plasmático renal, de la presión de perfusión glomerular, disminución del sodio e incremento en la liberación de prostaglandinas; este último mecanismo es interferido cuando se bloquea la síntesis de prostaglandinas al utilizar tratamiento concomitante con analgésicos no esteroideos.
Diuréticos tiacídicos
El grupo de fármacos de las benzotiadiacidas fueron sintetizados en un intento de aumentar la potencia de los inhibidores de la anhidrasa carbónica y pronto demostraron ser capaces de aumentar la excreción de sodio en forma independiente a su acción sobre la anhidrasa carbónica.
El mecanismo de acción de estos fármacos es mixto, uno muy pobre en el túbulo contorneado proximal atribuible a su acción sobre transporte de sodio y otro,el más importante y significativo, al bloquear el transportador acoplado de Na+-Cl– en el túbulo contorneado distal.
La potencia diurética de las tiacidas es menor que la de los diuréticos de asa, ya que tan sólo 5% de la carga filtrada de sodio llega para ser manejada en el túbulo contorneado distal, ya que más de 90 % del sodio se reabsorbe en los segmentos anteriores.
Al igual que los diuréticos de asa producen aumento en la excreción de potasio, pero a diferencia de ellos cuando las tiacidas se administran en forma crónica disminuyen la eliminación de calcio; este efecto, aunque no está bien establecido, parece producirse por un aumento en la reabsorción de calcio en el túbulo contorneado distal.
A diferencia de los diuréticos de asa, las tiacidas no producen cambios significativos en el flujo sanguíneo renal o en la tasa de filtrado glomerular y sus principales efectos con el uso crónico son sus efectos sobre electrolitos al depletar sodio, cloro y potasio e incrementar los niveles de calcio y ácido úrico.
Un efecto que ha adquirido capital importancia en fechas recientes es su capacidad de aumentar o inducir resistencia a la insulina, e incrementar los niveles de LDL-colesterol y triglicéridos, cuando se emplean en dosis diuréticas convencionales. Este efecto se ha atribuido al menos en forma parcial a la hipokalemia, ya que cuando se administra potasio en forma suplementaria este efecto es menor, al igual que sucede con los diuréticos ahorradores de potasio.
Diuréticos ahorradores de potasio
Reciben esta denominación un grupo especial de fármacos que producen efecto diurético, pero que a diferencia de los anteriores no incrementan la pérdida de potasio e incluso evitan que se pierda algo del potasio que perdería el riñón en condiciones fisiológicas.
De acuerdo a su mecanismo de acción se clasifican en dos grupos:
- Triamtereno.
- Amilorida.
Antagonistas de la aldosterona.
- Espironolactona.
- Canrenone.
El mecanismo de acción propuesto para los inhibidores de los canales epiteliales de sodio es que bloquean el flujo de sodio en los canales específicos de las células principales de los túbulos contorneado distal y colector. Este tipo de canales de sodio sensibles a amilorida, se encuentran en otros órganos como el colon o la piel de los anfibios y tiene un comportamiento muy distinto a los canales de sodio voltaje-dependientes, como los del tejido muscular o nervioso.
El mecanismo de acción de los antagonistas de la aldosterona (espironolactona), es bloquear el efecto fisiológico de la aldosterona, que como está bien aceptado penetra a la célula epitelial renal y se une con los receptores específicos para esteroides, forma un complejo activo que estimula la expresión génica y la formación de proteínas inducidas por aldosterona (AIPs) las cuales a su vez activan los canales de sodio y las bombas de sodio preexistentes, a las cuales se les denominan silentes, porque se mantienen sin funcionar hasta recibir la señal de activación por las AIPs.
El mecanismo de acción de la espironolactona es antagonizar en forma competitiva la unión de la aldosterona con los receptores de membrana específicos para los mineralocorticoides y así impedir la acción de la aldosterona.
La retención de potasio se explica porque la aldosterona en condiciones fisiológicas retiene un ion de sodio en el medio interno a cambio de perder un ion de potasio o de hidrógeno y al no captar el sodio, por acción de la espironolactona, tampoco se pierde el potasio y sí se permite la pérdida del sodio con el consiguiente efecto natriurético y diurético.
La potencia de los diuréticos ahorradores de potasio en general es pobre, ya que como actúan en sitios muy distales de la nefrona, la carga de sodio es menor de 5% de la filtrada y más bien su utilidad clínica ha sido en combinación con otros diuréticos para tratar de neutralizar la pérdida de potasio que ellos producen.
Hay que evitar administrar estos fármacos en pacientes con insuficiencia renal, o en quienes reciban suplemento de potasio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina porque se corre el riesgo de producir hiperkalemias severas.
El principal mecanismo de acción antihipertensor de los diuréticos a diferencia de lo que comúnmente se piensa, no es la disminución del volumen circulante, sino su efecto reductor a largo plazo de la resistencia periférica explicable por varios mecanismos:
a) Disminución del calcio citosólico por modificaciones de la bomba Na+-Ca++y/o por bloqueo de los canales de entrada del sodio.
b) Bloqueo indirecto de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), por la pérdida de zinc.
c) Disminución de los niveles plasmáticos de una sustancia similar a la ouabaína.
d) Aumento en la secreción de prostaglandina E, prostaciclina y kalidina.
e) Disminución de la reactividad del músculo liso vascular a la norepine-frina por modificación del sodio intracelular.
Uso clínico actual de los diuréticos
Los diuréticos son considerados por la gran mayoría de los consensos actuales (JNC-V, WHO/ISH, Mexicano, Canadiense) como medicamentos de primera elección para el tratamiento del hipertenso arterial, basándose en el hecho de que está demostrado su efecto potente para prevenir la enfermedad vascular cerebral, en especial en pacientes viejos y con hipertensión sistólica. Sin embargo, a su empleo se atribuye parte de los resultados no satisfactorios en la prevención de la enfermedad coronaria; su uso a dosis estándares diuréticas se asocia con un empeoramiento del patrón lípido, de la resistencia a la insulina y a una tasa mayor de muerte súbita, probablemente ligados a una disminución del potasio y magnesio corporales que muchas veces no son detectables con la medición de potasio o magnesio séricos.
Está bien demostrado que dosis bajas subdiuréticas de tiacidas, o mejor aún dosis no diuréticas de torasemida, conservan el efecto antihipertensor sin producir diuresis aumentada de potasio o magnesio, sin alterar los niveles lípidos o empeorar la resistencia a la insulina; falta por demostrar si ésto repercute en un mejor efecto sobre la morbimortalidad en especial de la enfermedad coronaria. El uso de diuréticos a dosis diuréticas está absolutamente contraindica- do en el tratamiento crónico de la hipertensión arterial.
La mínima o no regresión de hipertrofia ventricular izquierda con los diuréticos se ha mencionado como una desventaja de ellos; sin embargo, en el metanálisis de Dählof puede observarse que son tan útiles como otros medicamentos para lograr este fin y en el estudio THOMS, la clortalidona fue más efectiva para reducir la hipertrofia ventricular izquierda que el enalapril, doxazosina, el acebutolol y la amlodipina.
La principal ventaja de los diuréticos a bajas dosis, es su costo mucho menor y su baja tasa de efectos colaterales molestos.
1 comentario:
Yo acostumbro usar diuréticos naturales como la jamaica y también la pingüica, sin duda, grandes alternativas!
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