Figura 3. Factores fisiopatológicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-A: renina-angiotensina, RP: resistencias periféricas).
a) Hiperactividad simpática Numerosos estudios en humanos y modelos animales han demostrado un aumento de la actividad simpática en la HAS. Sin embargo, no está claro si esta hiperactividad simpática observada sobre todo en el hipertenso joven con síndrome hiperdinámico y buena respuesta a bloqueadores adrenérgicos, es causa o consecuencia de la enfermedad, ya que como lo sugieren los estudios de Ferrario, un aumento en la actividad de la renina-angiotensina cerebral se acompaña de un aumento de estímulos simpáticos, o las observaciones descritas por Carretero en donde los vasos del paciente hipertenso son hiperreactores a las catecolaminas, por la influencia de neuropéptidos locales que al actuar en forma intracrina, autocrina o paracrina condicionan respuestas aumentadas a las catecolaminas.
Otras consideraciones que deben hacerse al hablar de tono simpático aumentado, son las relacionadas con otras alteraciones neuroendocrinas que en su tiempo no fueron estudiadas y que aumentan la actividad simpática, como es el caso de la hiperinsulinemia, que dada su gran relación con la HAS en el llamado síndrome metabólico común o síndrome de Reaven, lo analizaremos por separado.
b) Alteración de la curva de relación presión/diuresis
En individuos normales la presión arterial guarda una relación directa con la eliminación de sodio y agua por el riñón, de tal manera que cada vez que aumenta la presión arterial por estímulos fisiológicos, el riñón excreta más agua y sodio en forma compensadora para reducir las cifras tensionales a sus niveles normales. En algunos hipertensos arteriales esenciales, esta relación se altera, de tal forma que se pierde o disminuye este mecanismo protector, lo que perpetúa las cifras tensionales elevadas.
Se cree que la pérdida de este mecanismo compensador se debe a un defecto congénito que reduce la superficie de filtración, ya sea por una disminución anatómica o funcional de los glomérulos.
c) Teoría metabólica
Esta teoría postula que existe un defecto genético de fondo, responsable de modular el metabolismo de lípidos, carbohidratos y ácido úrico entre otros y que tiene como tronco común fisiopatológico la resistencia a la insulina, definida como una respuesta subnormal de los tejidos a una concentración determinada de insulina, supuestamente por una hipofunción de los receptores tisulares y cuya repercusión primaria es la hiperinsulinemia, que a su vez ejerce múltiples efectos: retención de sodio, acúmulo de calcio, actividad simpática aumentada y expresión de protooncogenes que condicionan hipertensión arterial, hipertrofia, fibrosis y disfunción tisular.
Este síndrome metabólico denominado como síndrome metabólico común o síndrome de Reaven, postula que la hipertensión arterial, la diabetes mellitus no insulino dependiente, la obesidad y las dislipidemias tienen un mismo tronco común fisiopatológico, condicionado genéticamente y que la expresión fenotípica primaria, varía de acuerdo a los estímulos ambientales.
La frecuencia de hiperinsulinemia en el hipertenso es muy alta. En un estudio informado por Alcocer en mexicanos sin tratamiento fue de 31% y en un estudio reciente de Cardona en hipertensos no tratados y no obesos se encuentra una prevalencia de hiperinsulinemia de 60 % relacionada con la edad y el grado de hipertrofia ventricular izquierda.
Existen múltiples mecanismos prohipertensivos de la hiperinsulinemia, ya que puede influir sobre la volemia, las resistencias periféricas, el inotropismo y el balance de agentes neurohumorales.
Aumenta la reabsorción de sodio en los túbulos contorneados proximal y distal con el consiguiente aumento de la volemia.
Deprime la actividad de la bomba Na+-H+ y produce alcalosis intracelular, lo que activa factores de crecimiento y aumento de la síntesis de colágena y LDL-colesterol, produciendo alteración en la función endotelial y formación de la placa lipídica.
Disminuye la actividad de la ATPasa Na+-K+ con el consecuente acúmulo de calcio intracelular y aumento en la sensibilidad a catecolaminas y angiotensina II. La interrelación de procesos funcionales afectados por la hiperinsulinemia que producen estimulación simpática, potenciación de angiotensina II y alteración de la función lipídica se esquematizan en la siguiente figura:
Figura 4. Efecto de la hiperinsulinemia
d) Disfunción endotelial
El endotelio vascular es quizá uno de los órganos más grandes del organismo y su concepto ha pasado de ser una simple membrana de interfase entre los compartimentos intra y extravascular a ser un verdadero laboratorio y órgano modulador de su propia función y de otras estructuras como son las plaquetas y el tejido muscular con sus componentes miocítico y fibroso.Dentro de las funciones que podemos destacar del endotelio se encuentran:
- Es una superficie no trombogénica
- Produce sustancias vasodilatadoras y vasopresoras que modulan el tono vascular.
- Produce factores capaces de modular la expresión de protooncogenes que a su vez modulan el crecimiento de la matriz fibrosa y del tejido muscular.
- Modula la movilidad de sustancias entre los compartimentos que une/separa influyendo en su depósito, movilización y metabolismo; cabe destacar en estas sustancias a las lipoproteínas involucradas en la génesis de la placa ateromatosa.
- Produce sustancias capaces de influir en la función plaquetaria y la coagulación.
- Cuando el endotelio disfunciona se pierde el perfecto equilibrio entre agentes vasopresores y vasodilatadores, al igual que el existente entre los factores protrombogénicos y antitrombóticos, y queda aún incierto si la hipertensión al aumentar el estrés de rozamiento es la causa o la consecuencia de la disfunción endotelial. En la figura 5 se muestra la interrelación entre función endotelial e HAS.
Figura 5. Fisiopatología de la HAS
e) Teoría genética
La HAS es una enfermedad familiar, poligénica. Las evidencias sugieren que una alteración en la información genética al recibir estímulos específicos del medio ambiente permite su expresión fenotípica y se manifiesta la enfermedad.
El gen candidato más fuerte para explicar buena parte del fenómeno hipertensivo es el del angiotensinógeno y el más probablemente relacionado con las complicaciones, en especial en la interrelación aterosclerosis/hipertensión es el polimorfismo del gene de la ECA; la manipulación de estos dos genes podría resultar en control de la hipertensión arterial y de sus complicaciones.Recientemente hemos postulado una teoría integral para explicar la fisiopatología de la hipertensión arterial y sus complicaciones. El proceso se iniciaría con una lesión endotelial por una susceptibilidad genética sobre la que actuarían factores del medio, como la ingesta inadecuada de sodio y las tensiones emocionales. Las células endoteliales modificarían desfavorablemente su función, con un desbalance entre las sustancias vasodilatadoras-antiproliferativas-antitrombóticas, a favor de un predominio en la secreción de sustancias vasoconstrictoras-proproliferativas-protrombóticas, lo que originaría un aumento importante de los niveles del calcio ionizado a nivel del citosol, lo que provocaría vasoconstricción, estimulación celular con proliferación de células duplicables e hipertrofia en células no duplicables, además de secreción de sustancias paracrinas y endocrinas por células en las que el calcio constituye el segundo mensajero (catecolaminas, angiotensina, insulina), que acopla el estímulo con la función. Esto explicaría la producción de la hipertensión y la aparición de las complicaciones de ella, las que tendrían dos orígenes, la sobrecarga hemodinámica y la aparición de todos los mecanismos antes descritos (Fig. 6).
Figura 6. Hipótesis unitaria de la fisiopatología de la hipertensión arterial y sus complicaciones
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